AL GIUDICE TUTELARE DEL TRIBUNALE DI PISTOIA

I sottoscritti (generalità complete)_______________________________________________

__________________________________________________________________________.

__________________________________________________________________________.

genitori del minore/i (generalità complete)________________________________________

__________________________________________________________________________.

__________________________________________________________________________.

__________________________________________________________________________.

                                                          C H I E D O N O 

di essere autorizzati e riscuotere la somma spettante al minore, nella misura di euro________

presso l’assicurazione______________________________quale risarcimento dei danni subiti

in seguito al sinistro avvenuto in_____________________________, in data_____________

(indicare come viene reinvestita la somma del minore oppure, se si chiede la libera riscossio-

ne per le necessità del minore, specificare le motivazioni)_____________________________

___________________________________________________________________________.

						Firma

N.B. Si allega la quietanza dell’assicurazione con la cifra da riscuotere, documentazione me-
         dica, certificato di guarigione del medico di base.