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                                                                                                                                  € 8.00

                                     TRIBUNALE ORDINARIO DI PISTOIA
-	Sezione Civile -
                                             Ufficio del Giudice Tutelare
                                   Ricorso per amministratore di sostegno

Il sottoscritto_______________________________________________________________

nato a _____________________(__)il________________residente in_________________

via___________________________________tel._____________cell._________________

grado di parentela___________________________________________________________

o beneficiario______________________________________________________________

domiciliato in ____________________________________ c/o lo studio dell’Avvocato 

_______________________________________               che lo rappresenta  per procura

ricorre al Giudice Tutelare per la nomina di un Amministratore di Sostegno a favore di:

cognome___________________________nome___________________________________

nato a_____________________(__)il________________residente in__________________

via__________________________________tel._____________cell.__________________

dimorante in__________________________via___________________________________

__celibe              __divorziato         __separato da      __coniugato con       __convivente con

cognome___________________________nome___________________________________

nato a_____________________(__)il________________residente in__________________

via__________________________________tel._____________cell.__________________

Il sottoscritto precisa che la persona per la quale si chiede l’Amministrazione è figlio di:

cognome___________________________nome__________________________________

nato a ____________________(__)il________________residente in _________________

via__________________________________tel._____________cell._________________

Indicare se in vita o deceduto___________________________

 
 
cognome___________________________nome___________________________________

nato a_______________________(__)il_______________residente in_________________

via___________________________________tel._____________cell._________________

Indicare se in vita o deceduto___________________________

Il sottoscritto dichiara che la persona per la quale si chiede l’Amministrazione non è attual-
mente interdetto o inabilitato né è pendente procedimento d’interdizione o inabilitazione nei
suoi confronti.

Le ragioni per le quali si chiede l’Amministrazione di Sostegno sono le seguenti:

(indicare quali sono le condizioni di vita della persona per la quale si chiede l’Amministrazio-
ne, dove viva, con chi viva, da chi sia assistito, se lavori o sia beneficiario di pensioni e di che
tipo, se sia titolare di conti o depositi in Banca o alla Posta, se sia proprietario o comproprietà-
rio o usufruttuario di beni immobili.)

___________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________.

(specificare le eventuali infermità o menomazioni fisiche o psichiche da cui sarebbe affetta la persona per la quale si chiede l’Amministrazione e se sia o meno seguita dai servizi sociali o
dai servizi psichiatrici, indicando l’assistente sociale o il medico di riferimento e la sede dei
servizi sociali o dell’ambulatorio.)

___________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________.

(specificare i motivi per i quali l’infermo non sarebbe in grado di provvedere ai propri interessi personali e patrimoniali.)

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

(indicare gli atti che la persona per la quale si chiede l’Amministrazione non sarebbe in grado di
compiere specificando, ad esempio, se la persona sia o meno in grado di utilizzare le entrate men-
sili, di pagare le spese ricorrenti, di gestire somme di denaro a scadenza mensile o settimanale, di
vendere i propri beni etc…..)

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

(indicare se la persona è in grado di deambulare)

____________________________________________________________________________.

Si precisa che la persona per la quale si richiede l’Amministrazione convive stabilmente con:

cognome_________________________________nome_______________________________
parentela_________________________________

cognome_________________________________nome_______________________________
parentela_________________________________

cognome_________________________________nome_______________________________
parentela_________________________________

cognome_________________________________nome_______________________________
parentela_________________________________ 

Il sottoscritto precisa che la persona per la quale si richiede l’Amministrazione ha i seguenti pa-
renti (entro il IV°):

cognome__________________________________nome______________________________
nato a_____________________(__)il_____________residente in________________________
via______________________________________tel.________________cell.______________
grado di parentela__________________________

cognome__________________________________nome______________________________
nato a_____________________(__)il_____________residente in_______________________
via______________________________________tel.________________cell._____________
grado di parentela__________________________

cognome__________________________________nome______________________________
nato a_____________________(__)il_____________residente in_______________________
via______________________________________tel.________________cell._____________
grado di parentela__________________________

cognome__________________________________nome______________________________
nato a_____________________(__)il_____________residente in_______________________
via______________________________________tel.________________cell._____________
grado di parentela__________________________

cognome_________________________________ nome______________________________
nato a_____________________(__)il_____________residente in_______________________
via______________________________________tel.________________cell._____________
grado di parentela__________________________

cognome_________________________________nome_______________________________
nato a_____________________(__)il_____________residente in_______________________
via______________________________________tel.________________cell._____________
grado di parentela__________________________

Il sottoscritto evidenzia RAGIONI DI URGENZA per i seguenti motivi:

Indicare quali siano le ragioni di urgenza (specificare ad esempio quali atti pregiudiziali stanno
per essere compiuti dalla Persona, e quali atti necessari ed indifferibili, che la persona non può
compiere, debbano essere posti in essere a suo favore)

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

Il sottoscritto dichiara che, per quanto o propria conoscenza, la persona per la quale si chiede
l’Amministrazione, non ha in precedenza designato nessuno quale proprio possibile Ammini-
stratore di Sostegno.

Il sottoscritto dichiara che, per quanto a propria conoscenza, la persona per la quale si chiede
l’Amministrazione ha in precedenza designato quale proprio Amministratore di Sostegno il Sig.:

cognome_________________________________nome________________________________

nato a____________________(__)il___________residente in___________________________

via______________________________tel.___________________cell.___________________

Depositando uno specifico atto presso il Sig. Notaio Dott.: 

cognome________________________________nome________________________________

con studio in____________________________via___________________________________

tel._____________________cell._______________________

Il sottoscritto indica quale possibile Amministratore il Sig.:

cognome________________________________nome________________________________

nato a____________________(__)il_________________,residente in____________________

via_________________________________tel.________________cell.___________________

Roma li,_____________

  
                Firma del ricorrente                                         Firma per adesione al ricorso