AL SIGNOR GIUDICE TUTELARE DEL TRIBUNALE DI PISTOIA

Il/La sottoscritto/a (generalità complete e residenza)_____________________________________

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separato/a divorziato/a o genitore naturale, padre/madre del minore/i (generalità complete e residen-

za)_____________________________________________________________________________

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in mancanza del consenso del/della padre/madre del minore, Sig./Sig.ra______________________

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previa convocazione del/della Sig./Sig.ra______________________________________________

residente in___________________________via________________________________________

                                                                     C H I E D E

l’autorizzazione al rilascio o rinnovo del proprio passaporto con/senza l’iscrizione del minore/i e/o

della carta d’identità valida per l’espatrio.

                                                                     Firma del ricorrente