AL SIGNOR GIUDICE TUTELARE DEL TRIBUNALE DI PISTOIA

Il/La sottoscritto/a (generalità complete e residenza)______________________________________

_______________________________________________________________________________.

separato/a o divorziato/a o genitore naturale, padre/madre del minore/i (generalità complete e resi-

denza)__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

_______________________________________________________________________________.

in mancanza del consenso del/della padre/madre del minore, Sig./Sig.ra______________________

_______________________________________________________________________________.

                                                                           C H I E D E 

previa convocazione del/della Sig./Sig.ra______________________________________________

residente in_____________________________via______________________________________

l’autorizzazione al rilascio o rinnovo del proprio passaporto con o senza l’iscrizione del minore/i e/o

della carta d’identità valido per l’espatrio.

Dichiara sotto la sua personale responsabilità di affidare in custodia, in caso di assenza dal territorio

nazionale, il figlio minore al Sig. (generalità complete)____________________________________

____________________________________che sottoscrive l’istanza per pieno ed incondizionato

consenso.

                                                                       Firma de ricorrente

                                                             Firma di chi accetta l’affidamento