AL GIUDICE TUTELARE DEL TRIBUNALE DI PISTOIA

Il sottoscritto/a (generalità complete)________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

vedovo/a (generalità complete, luogo e data di morte)___________________________________

______________________________________________________________________________.

nella qualità di genitore esercente la podestà sul/i minore/i (generalità, luogo e data di nascita)___

______________________________________________________________________________.

______________________________________________________________________________.

______________________________________________________________________________.

(indicare anche i figli maggiorenni).

                                                                      C H I E D E 

di essere autorizzato/a a riscuotere la quota parte del/i minore/i relativa alla somma totale di euro

_________________, presso (indicare l’ente pagatore)_________________________________

_____________________________________________________________________________.

quale liquidazione del defunto/a marito/moglie.

(Indicare come viene reinvestita la somma del minore oppure, se si chiede la libera riscossione

per le necessità del minore, specificare le motivazioni).

                                                                                  Firma

N.B. Si allega la lettera dell’ente pagatore con la cifra da riscuotere, documentazione medica o copia perizia medica legale.